Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano una delle cause più frequenti di prescrizione antibiotica nella pratica clinica, in particolare nella medicina generale e nei pronto soccorso. Tuttavia, un numero crescente di evidenze suggerisce che molte di queste prescrizioni siano inappropriate o non necessarie, contribuendo significativamente al fenomeno globale dell’antibiotico-resistenza.
Le IVU possono essere classificate in:
• IVU non complicate: generalmente colpiscono donne sane, in età fertile, senza anomalie urologiche o comorbidità significative.
• IVU complicate: includono pazienti con alterazioni anatomiche o funzionali del tratto urinario, immunodepressione, cateteri vescicali, sesso maschile, gravidanza.
• Batteriuria asintomatica (BA): presenza di batteri nelle urine in assenza di sintomi urinari.
Le principali linee guida – tra cui quelle di IDSA (Infectious Diseases Society of America), ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) e EAU (European Association of Urology) – sottolineano l’importanza di una prescrizione antibiotica mirata, basata su sintomi, esame delle urine e, nei casi indicati, urinocoltura.
1. Cistite acuta non complicata
• È l’unica condizione in cui può essere accettabile iniziare un trattamento empirico senza urinocoltura, soprattutto nelle donne con sintomi tipici (disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, dolore sovrapubico).
• Farmaci di prima linea secondo IDSA: Nitrofurantoina 100 mg x 2 per 5 giorni; Fosfomicina trometamolo 3 g dose singola; Trimetoprim-sulfametossazolo (dove le resistenze <20%); evitare fluorchinoloni se possibile, per via degli effetti avversi gravi e della promozione di resistenze.
2. Batteriuria asintomatica (BA): quando NON trattare
Le linee guida sono chiare: la batteriuria asintomatica non va trattata, salvo eccezioni ben definite. Trattamento raccomandato solo in: donne in gravidanza, pazienti in procinto di subire una procedura urologica invasiva con rischio di sanguinamento delle mucose, trapiantati renali (nelle prime settimane post-trapianto, secondo alcuni studi). In tutte le altre situazioni, compresi anziani istituzionalizzati, pazienti con catetere vescicale cronico, diabetici, non è indicato trattare la batteriuria asintomatica, poiché non migliora gli esiti clinici ma aumenta il rischio di resistenze e di effetti collaterali.
3. Infezioni complicate e pielonefrite
• Richiedono urinocoltura prima della terapia antibiotica. Iniziare empiricamente nei casi moderati/gravi, ma modificare il trattamento in base all’antibiogramma. I fluorchinoloni sono considerati ancora opzione di prima linea in pielonefrite se non ci sono controindicazioni e se le resistenze locali sono <10%.
L’abuso degli antibiotici: dati e conseguenze
Secondo l’OMS, fino al 50% degli antibiotici prescritti nelle IVU potrebbe essere inappropriato. Un uso eccessivo di antibiotici porta a: selezione di ceppi multiresistenti (E. coli ESBL, Klebsiella, Pseudomonas); crescita della resistenza ai fluorochinoloni e alle cefalosporine; effetti collaterali evitabili, come diarrea, C. difficile, reazioni allergiche; incremento dei costi sanitari.
Considerazioni pratiche per la medicina generale
1. Non trattare le cistiti asintomatiche (es. esame urine positivo in pazienti senza sintomi).
2. Chiedere urinocoltura solo se i risultati possono modificare la gestione clinica.
3. Limitare la prescrizione empirica ai casi sintomatici compatibili con cistite non complicata.
4. Educare i pazienti sull’autolimitazione di alcuni sintomi e sull’uso di analgesici urinari.
5. Considerare il follow-up senza antibiotico in pazienti giovani e sintomi lievi.
Il trattamento razionale delle IVU è una componente chiave della stewardship antibiotica. Le cistiti asintomatiche non vanno trattate, tranne nei casi specifici sopra elencati. L’adozione rigorosa delle linee guida è essenziale per contrastare l’antibiotico-resistenza e garantire la sicurezza del paziente.
